武汉市江夏区第一人民医院信息建设及等保测评项目公开

 项目报名表

项目名称

武汉市江夏区第一人民医院信息建设及等保测评项目

项目编号

供应商名称（公章）

（填写完整的单位全称，必须与投标文件上的投标供应商一致）

报名包号

（填写报名包号，变更或放弃包号请来函告知，放弃投标请来函告知）

办公地址

授权代表

（填写联系人姓名）请填写一个固定联系人，变更请来函告知。

授权代表手机

（填写联系人手机）

有关信息我们会短信发送至手机，请关注并收到后回复。

授权代表座机

授权代表电子邮箱/QQ

（填写联系人邮箱）

有关文件我们会邮件发至您邮箱，请收到后注意回执。

银行信息

基本账户

开户银行

行   号